文化艺术学院实习学生公寓不住宿申请表

二级学院

寝室号

人数

寝

室

成

员

姓名

班级

联系方式

长号（短号）

申请时间

申请不住宿

起止时间

备注

免检学生安全承诺

    我自愿遵守学校的相关规定，坚持做好寝室卫生，学校和家长需获悉不住校地址、暂住家里或单位宿舍地址。如要借住亲戚家，必须经过家长签字同意。一旦住在外面或单位宿舍由家长和公司承担相关安全责任。

                                  签名：

年    月    日

班主任

意见

               签名：

年    月    日

二级学院

意见

    二级学院辅导员签名（二级学院盖章）：

年    月    日

学生社区管理服

务中心审核

                                  盖章：

年    月    日

1.此表仅供申请提前参加校外实践的同学填写.

2.在完成《提前参加校外实践申请表》（教务处下发）后，在分院辅导员处(黄楼2201A领取此表

3.班主任在审批时必须严格把关，特别对申请人的寝室卫生进行审核，且学生提出申请时需有“安全承诺”，要随时监管学生在外实习的情况。