学生周末回家长期请假条

姓  名

张三

班  级

P111111

联系电话

13888888888

(888888)

请假学期

2012-2013-2 

寝室幢（号）

8#105

家庭住址

杭州市××××××××××××××××

家长姓名

×××

联系电话

13999999999

家长

意见

学生家长： 长期假条一旦签出，学校视为学生每周末在家里住宿，不承担任何学生校外管理责任。特殊情况需住校，必须提前告知公寓辅导员，未提前告知累计3次，公寓辅导员有权取消该生长期假条资格，请家长慎签。

家长签名： 

年   月   日

班主任

意见

          班主任签名： 

                                    年   月   日

二级学院确认签章

                                     签字（盖章）：

                               年   月   日