学生休学申请表

学生

姓名

电子学籍号

性别

出生日期

入学时间

所在学校

所在班级

休学自        年      月    日 至      年     月     日止

申请休学原因

（因伤病休学的，需附市县级以上医院疾病证明、住院证明、病历清单和缴费单）

学生家长（签名）

                       年     月      日

班主任意见

班主任（签名）

       年    月   日

年级组长意见

年级组长（签名）

      年     月     日

学校意见

分管领导签名：                               经办人（签名）      （单位公章）

                                            年   月      日

教育局主管部门审核意见

                                             经办人（签名）       （单位公章）

                                                年     月     日