浙经院学生公寓调寝申请表

姓  名

学  院

班  级

学  号

调出

寝室

寝室号：

 调入

寝室

寝室号：

□二人间 □四人间 □六人间

□二人间 □四人间 □六人间

申请调整理由

本人签字

本人承诺，任何由于此次寝室调整引起的经济纠纷，愿意自行负责。

签字：              

二级

学院

意见

二级学院辅导员签字：

二级学院（盖章）

年   月   日

学生

社区

管理

服务

中心

意见

学生社区管理服务中心（盖章）

年   月   日

调出

寝室

清算

钥 匙 是 否 退：是□    否□

水电费是否结清：是□    否□

物品有无损坏： 是□    否□， 若有损坏是否赔偿：是□    否□

                                                        宿管员签名：

                                                商大后勤（盖章）

                                             年   月   日

注：需核定是否为个人损坏，无法核定认定为集体损坏。